パッシブ型採取機器購入申込書（民間建物、公共住宅及び学校を除く） （ 印刷してお使いください。必要事項を記入のうえ当センターあてにＦＡＸにてご送信下さい。）

下記のとおり購入申込みをします。　　　　　　　　　　　　ご注文日　　平成　　　年　　　月　　　日

●工事現場の事務所が送付先となる場合は、下の送付先の欄に記入し、ここには会社の連絡先を必ず記入して下さい。

お申込団体・会社名
住　所	〒
（ふりがな） ご担当者名
ご担当者所属・役職
電話番号
FAX番号
送付先住所	※上記住所・ご担当者と同じ場合は必要ありません。 〒 　 　 （工事現場事務所等） 受取者名 電話番号　　　　　　　　　　　　　FAX番号
使用する営繕工事件名
営繕工事発注者名

測定バッジ Ｆ（ホルムアルデヒド用） （アセトアルデヒドは除く） ５，３５５円／個（消費税を含む）	申込個数	金額
測定バッジ Ｖ（トルエン､キシレン､エチルベンゼン､スチレン用） （パラジクロロベンゼンは除外） ５，３５５円／個（消費税を含む）	申込個数	金額
合　　　計	申込個数	金額

※１ お申込みが多い場合等、多少送付期間が変動する場合がありますので、採取予定日までに余裕をもってお申込みください。 お届けは、お申込日から、土・日・休日を除く４日以上の期間がかかります。 （在庫が無い場合等ご要望に添えないこともありますのでお早めにご発注ください）

※２ 採取機器の送付先は、確実に受取ることができる場所を指定してください。なお、長時間にわたり気温が高くなるような場所を送付先とすることは避けてください。

※３ 採取機器は厳重管理が必要なので、返品には応じられませんのでご注意ください。

※４ 代金は先払いです。下記口座にお振込いただき、振込票を貼付してFAXください。

振込票 貼付欄 　 　 ＜郵便振込＞ 口座番号　００１５０−８−７２１５２ 加 入 者　一般財団法人　建築保全センター 　 ＜銀行振込＞ 三菱東京UFJ銀行　麹町中央支店 普　通　４３９８８２４ 口座名　一般財団法人　建築保全センター 　 （振込手数料は貴社負担でお願いします）

一般財団法人 建築保全センター　保全技術研究所技術開発部　宛 TEL ０３−３５５３−００７０ FAX ０３−３５５３−６７６７ 〒104-0033　東京都中央区新川１−２４−８